別表
受付番号 事業所の名称
事業所の書類作成担当者・連絡先
№ 提出書類の名称 様式
事業所 確認欄
市 確認欄
指定等申請の手引き該当ページ及び備考
1 指定（許可）申請書
第43号様式 の２
Ｐ11
2 付表 付表６ Ｐ13
3 申請者の定款、寄付行為の写し Ｐ15
4 申請者の登記事項証明書又は条例 Ｐ15
5
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
参考様式 第１号
Ｐ16
6 従業者の資格を証する書類
・生活相談員＝社会福祉士、社会福祉主事（任 用資格を含む。）、精神保健福祉士、介護支援 専門員又は介護福祉士の資格者証等の写し（介 護福祉士の場合は通所・入所系サービスで５年 間の実務経験証明が必要）
・看護職員＝看護師免許証又は准看護師免許証 の写し
・機能訓練指導員＝理学療法士、作業療法士、 言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩 マッサージ指圧師の資格者証等の写し Ｐ16参 照
7 管理者経歴書
参考様式 第３号
Ｐ17 8 生活相談員経歴書
参考様式 第３号
Ｐ18 9 事業所の平面図・見取り図
事業所内のレイアウト( 例：デスク、書庫等) 及 び事業所全体の面積が分かる図面。Ｐ18参照 10
事業所の設備・備品等に係る項目一 覧表
参考様式 第５号
Ｐ19
11 運営規程 Ｐ19
12
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
参考様式 第６−１号
Ｐ19 13 サービス提供実施単位一覧表
参考様式 第７号
Ｐ20 14
事業に係る資産の状況
( 申請者の決算書、収支計画書)
Ｐ20 15 誓約書
参考様式 第９−１号
Ｐ21 16 役員及び管理者名簿
参考様式 第10号
Ｐ21
17 送迎車の車検証の写し Ｐ22
指定申請に係る提出書類一覧
（通所介護・介護予防通所介護）
№ 提出書類の名称 様式
事業所 確認欄
市 確認欄
指定等申請の手引き該当ページ及び備考
18
事業所の検査済証、確認済証又は工 事完了届の写し
Ｐ22
不要な場合※
確認先（ ） 確認期日（ ）
19 消防用設備検査済証の写し
Ｐ22
不要な場合※
確認先（ ） 確認期日（ ） 20
介護給付費算定に係る体制等に関す る届出書
介護給付費 算定届出書
Ｐ22 21
介護給付費算定に係る体制等状況一 覧表
別紙１、 別紙１−２
Ｐ22 1 「受付番号」及び「市確認欄」は記入しないでください。
2 この別表と添付書類を上記番号順にして、１部（正本のみ）提出してください。
※ 手続が不要な場合の建設、消防関係の確認先は（開発建築指導課○ ○ 氏）というように記載してください。
